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年
月
日
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| 玄関・廊下 |
| 具体的な入居時損傷個所（玄関・廊下） |
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| 台所・食堂 |
| 具体的な入居時損傷個所（台所・食堂） |
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| 浴室 |
| 具体的な入居時損傷個所（浴室） |
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| 洗面所 |
| 具体的な入居時損傷個所（洗面所） |
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| トイレ |
| 具体的な入居時損傷個所（トイレ） |
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| 居室1 |
| 具体的な入居時損傷個所及び部屋の位置（居室1） |
・損傷箇所があった場合は具体的にご記入下さい。
・部屋の位置を記載下さい。
例）LDK、手前右洋室、和室など
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| 居室2 |
| 具体的な入居時損傷個所及び部屋の位置（居室2） |
・損傷箇所があった場合は具体的にご記入下さい。
・部屋の位置を記載下さい。
例）LDK、手前右洋室、和室など
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| 居室3 |
| 具体的な入居時損傷個所及び部屋の位置（居室3） |
・損傷箇所があった場合は具体的にご記入下さい。
・部屋の位置を記載下さい。
例）LDK、手前右洋室、和室など
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| 居室4 |
| 具体的な入居時損傷個所及び部屋の位置（居室4） |
・損傷箇所があった場合は具体的にご記入下さい。
・部屋の位置を記載下さい。
例）LDK、手前右洋室、和室など
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| その他 |
| 具体的な入居時損傷個所（エアコン・給湯器など） |
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| 写真添付 |
損・傷の箇所がございましたら写真の送付をお願い致します。
写真の対応形式は『.jpg／.png』のみとなります。
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| 写真添付 |
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| 注意事項必須 |
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